Je soussigné(e) Dr ...............................................................................
Docteur en médecine, certifie que l'examen de Mr /Madame
..............................................................................................................
Agé (e) de.........................., né(e) le ......................./......................./........................ à ................
ne révèle pas de contre-indication à la pratique de la plongée sous-marine, apnée, snorkeling.
Certificat établi à....................................................................
Le ......................../......................../........................
Nom, prénom, signature & tampon du médecin